受講受験番号

公認フィッシングマスター

受講・受験　申　込　書（平成20年度）

社団法人　全日本釣り団体協議会会長　殿

写　真　貼　付

１.縦５〜６ｃｍ

　横４〜５ｃｍ

２.本人単身、上半身　　　　　

　３.最近６ヶ月以内のもの

　４.スナップ不可

申し込み日

平成20年　　　　月　　　　　　日　　　

受験区分

(○で囲む)

海面　・　内水面

登録番号

フリガナ

氏　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

性　　別

男　・　女

生年月日

昭和　　　年　　　月　　　日生

年齢

　　　才

(平成21年3月31日現在)

フリガナ

住　所

(〒　　　　　　　　　)　　　　　　　　（詳しく正確にお書きください）

　　　　　　　都　　　　　　　　　区　　　　　　　　　町

　　　　　　　府　　　　　　　　　市　　　　　　　　　村

　　　　　県　　　　　　　　　郡　　　　　　　（　　　　　　方）

TEL　　　　　（　　　　）　　　　　　FAX　　　　　（　　　　）

E-mail：

自宅以外の

連絡先

＜会社名等＞

＜TEL・FAX＞

所属する

釣り団体等

推薦団体名

推薦者氏名

　　　　　　　　　　　　　　㊞