東京		大阪	名古屋		受講受験番号
公認　釣りインストラクター講習会 　受講･受験　申　込　書 （平成20年度） 社団法人　全日本釣り団体協議会会長　殿					写　真　貼　付 １.縦５～６ｃｍ 　横４～５ｃｍ ２.本人単身、上半身　　　　　　３.最近６ヶ月以内のもの 　４.スナップ不可
申し込み日	平成　　　年　　　　月　　　　　　日
受講･受験区分 (○で囲む)	海面　・　内水面		受講･受験地 (○で囲む)	東京	大阪	名古屋
フリガナ
氏　名	㊞㊞				性　　別 (○で囲む)	男　・　女
生年月日	昭和　　　年　　　月　　　日生				年齢	才 (平成20年3月31日現在)
フリガナ
住　所	(〒　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　（詳しく正確にお書きください） 　　　　　　　都　　　　　　　　　区　　　　　　　　　町 　　　　　　　府　　　　　　　　　市　　　　　　　　　村 　　　　　　　県　　　　　　　　　郡　　　　　　　　　　（　　　　　　　方）
	TEL　　　　　（　　　　）　　　　　　FAX　　　　　（　　　　）
	E-mail：
フリガナ
勤務先 自営先 （○で囲む）	（〒　　　　　　　　）　都　　　　　　区　　　　　　　町 　　　　　　　　　　　　府　　　　　　市　　　　　　　村 　　　　　　　　　　　　県　　　　　　郡　　　　　　　　（　　　　　　　方） 会社名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　業務内容 　℡ 　　　　　（　　　　　）　　　　　　　　　　　　Fax　　　　　　　(　　　　　）

（注）①希望する受講会場のいずれかを○印で囲んでください。

　　　②文字は楷書で明瞭にお書きください

　　　③マンション・号室の名前も必ず記入してください。